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Gynécologie, Gonades


Chasser le TART

Suite aux progrès des 50 dernières années concernant le diagnostic et le traitement de l’hyperplasie congénitale des surrénales, la plupart des patients atteignent l’âge adulte et les complications au long cours augmentent. Parmi elles l’infertilité est un problème majeur, pouvant être liée à une dysfonction gonadique primaire ou secondaire dans les deux sexes.

Chez la fille, a) l’excès d’androgènes surrénaliens, b) l’excès de progestérone surrénalienne, c) les inclusions surrénaliennes intra-ovariennes, d) l’hyperandrogénie d’origine ovarienne (SOPK) peuvent causer une dysfonction gonadique primaire se manifestant par une altération des cycles menstruels.

Chez le garçon, la cause la plus fréquente d’infertilité est la présence d’inclusions testiculaires (Testicular Adrenal Rest Tumor ou TART) entrainant une azoospermie d’origine obstructive. Elles sont bilatérales dans 83 % des cas, avec une localisation centrale, toujours bénignes, et entrainent une dysfonction des cellules de Leydig et Sertoli. Il existe une classification en cinq stades [1]. Leur prévalence est de 29 % pour les 11-12 ans et 50 % pour les 13-14 ans [2].

Les TART peuvent être stimulées par la LH dans le cadre de la puberté centrale, ainsi que par l’ACTH et l’Angiotensine 2 en fonction de la durée et de la sévérité du mauvais contrôle hormonal notamment dans les cas de mauvaise compliance au traitement. L’évaluation de la dysfonction gonadique chez le garçon avec HCS est délicate : le taux de testostérone et la FSH ne sont pas de bons marqueurs de la fonction des cellules de Leydig et Sertoli notamment dans les cas de mauvais contrôle hormonal, l’inhibine B est un bon marqueur pour le contingent sertolien, enfin le ratio delta 4 androsténédione/testostérone peut aider à comprendre l’origine de la testostérone (r < 0,8 = origine testiculaire, r > 1 = origine surrénalienne).

Chez l’adulte, les études de cohorte regroupant 219 patients français [3] et 69 patients de la cohorte Européenne DSD-Life [4] montrent une fréquence de TART variant de 34 à 50 %, leur fréquence étant plus élevée en cas de génotype sévère et d’élévation des androgènes surrénaliens (17 OH progestérone et delta 4 androsténédione) [4]. Les anomalies du spermogramme sont présentes dans 42 à 70 % des cas, plus fréquemment en présence de TART.

En pratique le contrôle hormonal surrénalien optimisé est l’élément clé d’obtention d’un fonctionnement gonadique optimal, et ce dès la puberté, afin de tenter de préserver au maximum la fertilité ultérieure. En plus de la surveillance régulière des androgènes surrénaliens, il est recommandé 1) chez les filles de vérifier la régularité des cycles et doser la progestérone en cas d’irrégularité menstruelle 2) chez les garçons : de rechercher des inclusions testiculaires de façon annuelle dès le démarrage pubertaire, d’évaluer tous les ans la fonction gonadique avec dosage LH, FSH, inhibine B et ratio delta4 androsténédione/testostérone et enfin, de réaliser une cryoconservation de sperme en cas d’inclusions testiculaires.

Mots clés : hyperplasie congénitale des surrénales, fonction gonadique, ovaire, testicule, inclusions testiculaires

Impact sur la pratique clinique : oui

Références 

[1] Claahsen-van der Grinten HL1, Otten BJ, Stikkelbroeck MM, Sweep FC, Hermus AR.

Testicular adrenal rest tumours in congenital adrenal hyperplasia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009 ;23 ,2:209-20.

[2] Knape P, Reisch N, Dörr HG, Reincke M, Lenk S, Quinkler M. [Testicular adrenal rest tumors (TART) in adult men with classic congenital adrenal hyperplasia (CAH)].Urologe A. 2008 ;47,12:1596-7, 1599-602.

[3] Bouvattier C, Esterle L, Renoult-Pierre P, de la Perrière AB, Illouz F, Kerlan V, et al.Clinical Outcome, Hormonal Status, Gonadotrope Axis, and Testicular Function in 219 Adult Men Born With Classic 21-Hydroxylase Deficiency. A French National Survey.

J Clin Endocrinol Metab. 2015;100,6:2303-13.

[4] Engels M, Gehrmann K, Falhammar H, Webb EA, Nordenström A, Sweep FC,  Gonadal function in adult male patients with congenital adrenal hyperplasia.Eur J Endocrinol. 2018;178,3:285-294.

Références

Date de la session : 28 septembre 2018
Type de session : Meet The Expert
Titre originale de la session :  Reproductive function in CAH
D’après la communication de Hedi Claahsen van der grinten and Karin Tijnenburg (Netherlands)

Auteur de la brève

Dr. Emeline MARQUANT

Service de pédiatrie multidisciplinaire Hôpital de la Timone CHU de Marseille